Ⅰ. 서론
Ⅱ. 연구방법
1. 조사대상 및 방법
1) 개별심층면접(Individual In-depth Interview, IDI)
2) 포커스 그룹 인터뷰(Focus Group Interview, FGI)
3. 분석방법
Ⅲ. 연구결과
1. 신포괄수가제 참여 전 인식
참가자 7 당연히 부정적이었죠. 처음에 포괄수가제 시범사업 했던 과 선생님이 힘들어 한다는 소리를 들어서 부정적이었어요. 치료를 다양하게 못한다, 환자에 맞춰서 좋은 걸 써야 되는데, 총 금액이 묶이다 보니까 가장 저렴한 재료를 써야 된다. 시술 중에 문제가 생기더라도 거기에 대한 추가적인 수가를 받지 못한다, 가장 기본적인 걸 쓰더라도 원가 보전도 어려운 수준이다.
참가자 14 병원에서 이것을 하는 것이 굉장한 이익이라는 것, 필요한 거구나 그런 건 없고, 협조해야겠다 생각은 했는데, 이게 실제 간호사 업무와 어떤 연관이 있을지, 그때는 상상이 안 됐고요. 막연히 새로 일을 하기 때문에 뭔가 일이 떨어지겠지, 그런 생각을 했던 것 같고요.
참가자 19 저희는 실무 부서잖아요. 그걸로 인해서 변화되고 복잡하고 하니까 그런 것에 대한 거부감이 있는 거지, 제도 자체, 지불제도 개념으로 어떻다고 판단하지는 않았던 것 같아요.
참가자 16 업무가 너무 많이 늘어날 것 같은 걱정이 있었어요. 의사의 기록 작성을 더 적극적으로 반영을 해야하고, 의사하고 트러블을 어떻게 해결해야 될 건지에 대한 걱정이 막연하게 있어서 솔직히 속으로는 조금 더 늦춰졌으면 좋겠다는 생각을 했었네요.
2. 신포괄수가제 참여 후 전반적 평가
1) 병원 및 환자 측면
참가자 1 Fee-for-Service 때랑 차이가 나는 게 인센티브가 있어요. 그 인센티브만큼이 이익이 되더라고요. 인센티브를 합해서 만약에 기관 보상을 하게 되면 입원 부분 적자폭이 크게 줄어듭니다. 거의 원가보상에 근접하더라고요.
참가자 4 10% 정도 나빠졌는데요. 여러 가지 이유가 있는데, 하나는 정신과는 진단체계가 너무 단순하게 돼 있어요. 수가가 4개로 분류되고요. 나이가 적고 정신병이 있으면 많이 받고, 정신병이 없으면 적게 받고. 나이가 많으면 확 낮아지는, 왜 그렇게 만들었는지 모르겠는데, 나이라는 게 중요하게 수가에 좌우가 되게 돼 있습니다.
참가자 10 계속 마이너스입니다. 지금까지 19년도 1/4분기 환자를 분석을 해 봤어요. 사람들은 많이 보면 볼수록 계속 손해를 보는 거죠.
2) 업무 측면
참가자 16 엄청 늘었죠. 제일 중요한 건 진단확정을 아침 10시 반까지 하잖아요. 진단 확정을 아침 10시 반까지 하려면 재원 중에 재원기록 봐서 미비 기록이 있는지? 진단을 뭘로 확정할지? 검사 결과가 나와야 확정이 되잖아요. 그런 걸 미리 의사선생님이랑 통화를 해야 하는데, 전공의 80시간 근무, 우리 병원은 전공의 로테이션 되는 병원이거든요.
참가자 19 저희가 인력이 한 명 더 늘었잖아요. 그걸로 업무를 배분하고 있고, 줄었다고 볼 수 없죠. 아까처럼 이신을 하는 게 건수가 줄었다고 하더라도 전산개발이 되면 좋은데, 이신은 옛날 하던 대로 하고, 포털 가서, 원주로 갔잖아요. 종이로 해서 보낼 수 없으니까 다 포털에 해야 되거든요. 웹으로. 근데 웹으로 해야 되고. 원내는 원내대로를 이중작업을 계속 하고 있어요.
3. 신포괄수가제 참여 후 인식 변화
1) 병원수익
2) 의료 질
3) 진료 행태
4) 업무량
참가자 9 심평원이 요구하니까 심사팀, 기록팀 요구하고, 그걸 임상 의사가 똑같은 내용이 있는 걸 다시 적어야 되는 부분. 중복해서 몇 개를 저희가 자료를, 통째로 자료를 보내고, 요약본도 저희가 해야 돼요.
참가자 15 초반에는 진단명 확정이라든가 꼬이는 부분이 있어서 12시, 12시 반 되도록 환자가 못 가니까 환자는 환자대로 컴플레인을 하고, 간호사는 간호사대로 환자를 오랜 시간 데리고 있어야 되고, 다음 환자는 기다리고, 그런 문제가 초반에는 많았어요. 지금은 EMR 프로그램을 개선을 해서 의무기록 위약정에서 확정에서 걸렸는지 이런 것들을 시스템을 개선하고 저희도 적응을 해서 퇴원이나 이런 것 관련해서는 크게 업무량이 부담스러운 건 적어졌고요.
참가자 19 삭감도 없고. 삭감에 따른 이의신청 들어가고, 부제기할 거냐, 심판청구 할 거냐 하는 그 다음 절차들이 확 줄었죠. 수가산출자료를 반기마다 내야 된다든가, 의료재 점검표도 내야 되고, 청구 때마다 5일 이내에 3종 서식을 보내야 한다거나 그 외 수반되는 업무들이 많이 늘어났죠.
참가자 17 그 전에는 자료를 반기에 내는 거 없었고, 총괄 청구도 없었고. 퇴원 청구에 맞게 형식을 바꿔야 되는 것도 없었고, 결국 신포괄 하면서 추가적으로 다 늘어났어요.
5) 환자의 진료비
참가자 19 비급여 비율 자체가 신포괄 하면서 절반 이하로 줄어들면서 비급여가 줄어들어버리니까 많은 부분이 포괄로 들어가면서 환자 부담이 없어지니까 봤을 때 건당 환자 개인당 에피소드, 입원 한 건당 따지면 12~13만원 정도 수준으로 환자 진료비 본인 부담이 줄어드는 것 같아요.
참가자 1 어떤 것들은 가령 다른 병원에서는 고가 약인데 여기서 어떻게 하다 보니까 포괄에 들어가는 거예요. 그러니까 환자 부담이 확 줄겠죠. 고가 약인데, 거기 가면 싸게 받을 수 있다더라, 해서 전국의 환자가 모이는 그런 현상도 있겠죠.
참석자 19 신포괄은 입원 건당이기 때문에 분리를 하면 안 돼요. 예전에는 어떤 환자가 입원을 했는데 정형외과 문제로 입원했지만 이 환자가 기저질환으로 암을 가지고 있잖아요. 암 질환을 가지고 있다면 분리를 했단 말이에요. 환자부담 20%, 암은 5%로 갔는데, 분리를 안하니까 하나로 묶어서 얘는 다 5%가 돼 버려요.
6) 공공병원으로서의 역할 강화
참가자 1 정확한 원가 계산이나 정확한 적정 진료 패턴대로 보상을 받을 수 있게 제도를 만들어 놔야 되잖아요. 원칙대로 하고, 환자 측면에서 안전하고 더 좋은 방향으로 가서 그만큼의 보상을 받을 수 있는 지불 제도를 만들어야 하니까, 인위적으로 환자를 불편하게 하거나 의료 질 떨어트려서 수가를 많이 발생시키는 방향으로 간다면 굉장히 제도가 위험하잖아요. 그건 막아야 되고, 저희 병원이 표준을 제시할 수 있어야 된다는 거죠. 앞으로 신포괄수가가 정부 입장에서 성공이 되느냐 안 되느냐는 원가에 충실한 수가로 어느 정도까지 근접해서 지향하느냐가 의료계를 설득할 수 있느냐, 못하느냐, 신뢰를 했다가 깨질 수도 있고, 신뢰를 못하던 사람도 다 신뢰할 수 있는 게 핵심이라서, 그 부분에 000병원이 역할을 크게 해야 되지 않을까?
참가자 18 저희 같은 경우는 공단 oo병원 다음으로 교육도 시켰잖아요. 병원 대상 해서 신포괄 가입하시겠다는 병원 대상으로 오셔서 강의도 하셨잖아요. 그런 부분들도 일종의 기여도라고 해야 하나. 반영이 되면 좋겠어요.
4. 신포괄수가제 개선 및 요청사항
1) 경영진 및 행정부서
참석자 20 결국은 그게 지금 하고 있는 인센티브 제도가 언제까지 유지가 될지에 대한 관건인 거고, 실질적으로 신포괄은 수가 올라가는 게 수가 인상분만큼만 올라가잖아요.
참석자 19 사실은 흑자인 게 우리가 인센티브를 받아서 그런 거잖아요. 그 인센티브라는 게 언제까지 유지되는 건가요?
참석자 15 인센티브가 언제까지 갈까? 인센티브가 끝나면 그때도 수익 낸다고 말할 수 있을까? 그런 걱정이 있더라고요.
참석자 2 우려사항 중 하나는 인센티브라는 게 지금은 저희가 모델이고, 초기고 그러니까 주는 건데, 사실 평생 줄 수 없을 것 같거든요.
2) 정부
참가자 8 현재 좋은 방향 쪽으로, 지금 시범사업 하는 걸로 해서 바람직한 모델이 형성이 돼서 그걸로 해서 서로 윈윈할 수 있으면 가장 좋은데, 이 시범사업으로 인해서 한쪽만 윈하는 쪽으로 가게 되면 분명히 또 서로 이해관계나 트러블이 생길 수 있을 것 같다는 거죠.
참가자 9 지금 각 병원이나 일선에서 하는 것들을 충분히 반영을 해서 계속 모디파이가 돼야 서로 나은 모델을 만들 수 있을 것 같고, 그래야 정치적 가능성이 있을 것 같다는 생각이 들고요. 예상보다는 많은 협의체들이 있고, 각 병원에서 하는 것들도 많이 반영이 되는 것 같기는 하지만 서로 계속 노력을 해야 될 거라고 생각해요.
참가자 12 향후 어떻게 될 건지 시뮬레이션 해 봐야 될거고, 시뮬레이션 했을 때 정말 진료가 괜찮은지 그런 것들을 봐야 될 것 같아요
참가자 1 어떻게 보니까 이게 잘 정착이 되는 게 정부가 오래 준비해서 그런 것 같아요. 옛날에 항상 정부가 얘기한 거랑 약속이 안 지켜진 게 대부분이 급조해서 제도 만들고, 그 다음에 2~3년 운영해 보다가 안 되니까 다시 확 수가를 깎는다든지, 그러면 그렇지, 이랬던 것 같은데, 이건 10년 이상 준비를 하고 있잖아요. 너무 급격한 확대보다 오히려 계속해서 신뢰를 쌓을 수 있는 게 나을 것 같아요.