The purpose of this study was to evaluate the effects of periurethral cleaning with water or antiseptics in preventing catheter–associated urinary tract infections through systemic review
The randomized clinical trials published between 2000 and 2016 were searched using domestic and international databases, and five randomized studies were selected for this study. The quality of study was assessed by assessment tool from the cochrane’s Risk of Bias and meta-analysis was performed using the Cochrane Review Manager software Version 5.3 (RevMan)
The two groups of antiinfectants used in this study include povidone-iodine and chlorhexidine, water and chlorhexidine vs water and chlorhexidine. there was no significant difference in urinary tract infection rate between the two groups.
Based on the findings, periurethral cleaning with water is safer and cost-efficient than using antiseptics. and it can make reduce a patient's discomfort.
의료 관련 감염은 기존 병원 감염의 용어가 변경된 것으로 각종 처치나 시술, 면역 기전 저하 등의 원인에 의하여 입원 중에 발생하는 감염을 의미한다. 이러한 의료기관 감염은 재원일수의 연장, 진료의 질 저하와 더불어 의료비의 상승을 유발하고 있다[
미국 질병 관리센터에서 중환자실 환자를 대상으로 한 조사에 의하면 의료 관련 감염의 발생율은 유치 도뇨관 관련 요로 감염, 인공호흡기 관련 폐렴의 순으로 높았으며, 국내에서도 중환자실을 대상으로 실시된 전국 규모의 조사 연구에서 요로 감염은 가장 많이 발생하는 다빈도 감염으로 조사되었다[
유치도뇨관 삽입시 환자들의 요로감염을 예방하기 위한 간호 중재법 중 하나로 삽입 전 외요도구 소독이 추천되고 있다. 외요도구 소독은 외요도구 주위의 미생물의 성장을 막기 위하여 시행하는 것으로 이는 요도에서 분비되는 삼출물이 배지의 역할을 하는 것을 방지하고 분변균주의 침입을 저지하는 효과가 있어 요로감염 예방을 위한 가장 효과적인 방법 중의 하나로 알려져 있다[
그러나 소독제는 그람 음성 및 양성균, 곰팡이, 바이러스 등에 살균 효과가 있으나 피부에 자극을 주어 과민반응을 일으킬 수 있고[
도뇨관 삽입 전 요로감염 예방을 위해 물과 소독제를 적용한 간호중재의 효과를 보고한 국내외 논문들을 대상으로 체계적 고찰을 통해 도뇨관 삽입 전 물 사용이 요로감염 발생예방에 미치는 효과를 확인하기 위함이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
첫째, 문헌 고찰을 통해 도뇨관 삽입전 물과 소독제 사용에 따른 요로감염의 발생율의 차이를 확인한다.
둘째, 물과 소독제 종류에 따라 요로감염을 유발하는 균의 종류에 차이가 있는지 확인한다.
본 연구는 도뇨관을 시행하는 환자들에게 도뇨관 삽입 전 물을 사용하는 것과 소독제를 사용하는 것이 요로감염 발생에 미치는 효과를 검증하기 위하여 실험 연구들을 대상으로 메타분석을 실시한 체계적 문헌고찰 연구이다.
체계적 문헌고찰을 위한 구체적 질문은 다음과 같다.
(1) 대상연구집단(Population): 도뇨관 삽입 환자
(2) 중재(Intervention): 도뇨관 삽입전 소독제재로 본 연구에서는 도뇨관 삽입 전 소독시 물(수돗물, 멸균수)을 사용한 중재
(3) 비교중재(Comparisons): 도뇨관 삽입전 소독제(Povidone-Iodine 또는 Chlorhexidine) 사용
(4) 중재결과(Outcomes): 요로감염
자료검색은 2016년 11월 10일 이전까지 검색 가능한 문헌을 모두 포함하여 검색하였다. 문헌 검색을 위해 국외 데이터베이스인 Pubmed, Cochrane library 와 국내 데이터베이스인 국회도서관 국가과학기술정보센터, 한국교육학술정보원(
데이터베이스 검색 시 학술지에 게재된 실험연구 중, 영어 또는 한국어로 작성된 논문으로 제한하였다. 검색 시 키워드는 국외 데이터베이스 검색 시 중복되어 나타나는 것들이 주를 이루어 결과적으로 Pubmed를 중점으로 검색하였으며, 사용된 검색어는 Medical subject Heading을 이용하여 사용하였다.
검색식은 먼저 MeSH 용어와 text word를 AND/OR 및 절단 검색을 적절히 적용하였다. 먼저 중재방법으로 “povidone”, “povidone-iodine”“chlrorhexidine” 등의 용어를 사용한 경우 모두 추출 하였고 “water”와 비교한 경우를 추출하였다. 연구대상은 “urinary catheterization”, “catheter, indwelling, urinary catheter”으로 하였으며 중재 결과 “urinary tract infection”, “cross infection”, “catheter-related infection”, “bacteriuria”을 연구한 논문으로 검색하였다.
결론적으로 중재방법(water AND {“povidone or povidone-iodine or chlrorhexidine})과 연구대상(urinary catheterization or catheter, indwelling or urinary catheter), 중재결과(urinary tract infection or cross infection or catheter-related infection or bacteriuria)을 AND 조합으로 하여 검색하였다(
문헌의 선정기준은 다음과 같다.
① 도뇨관 삽입 한 환자를 대상으로 도뇨관 삽입 전 물과 소독제를 사용한 비교연구
② 무작위 대조군 실험연구(Randomized Controlled Trials, RCTs)
제외기준은 다음과 같다.
① 도뇨관 삽입 전이 아닌 삽입 후 daily care 와 관련된 연구
② Cental catheter와 관련된 연구
③ 한국어나 영어로 출판되지 않은 연구
본 연구는 검색된 자료를 핵심질문과 선정, 배제기준을 바탕으로 선정하였으며, 단계별 문헌선택 과정 현황을 자세히 기술하기 위하여 PRISMA의 흐름도를 사용하였다.
검색결과 총 18편의 논문이 검색되었고, RCT가 아닌 논문을 제외한 7편의 논문을 대상으로 핵심질문, 자료선정 및 제외 기준에 따라 2명의 연구자가 제목과 초록을 중심으로 검토하였다. 그 결과 핵심질문과 관계없는 연구 2편을 제외 총 5편을 선별하였다(
문헌의 질은 Cochrane’s Risk of Bias 도구를 사용하여 평가하였다. 이는 무작위 대조군 실험연구에 대한 질 평가 방법으로 무작위 배정순서 생성, 배정순서 은폐, 참여자와 연구자 눈가림, 결과평가자의 눈가림, 불완전한 결과의 처리, 선택적 결과보고, 기타 타당도를 위협하는 잠재적 편중위험의 7가지 영역을 평가하는 문항으로 이루어져 있다. 또한 각 문항은 문헌에 기술된 내용에 따라 편중(bias)의 위험이 높음, 낮음, 불명확의 3가지 수준으로 판정된다. 문헌의 질 평가과정은 2명의 연구자에 의해 수행되었으며 의견의 불일치가 있는 경우에는 논의 및 제3자 개입의 원칙을 정하였으나 연구자간 이견은 없었다.
질평가 결과 4개 문헌은 7영역 중 6가지 이상을 모두 충족하는 고품질의 문헌이었으며, 1개 문헌도 5영역을 충족하는 문헌으로 평가되었다(
자료 분석은 우선 근거표 기본서식을 작성하여 시범적으로 서식적절성을 검토한 후 사용하였다. 근거표는 문헌에 기술된 결과를 정확히 기술하기 위해 연구자별 독립적으로 작성한 후 그 결과를 서로 교차 확인하였다. 근거표에 연구 설계, 대상자 수와 각 연구의 연구대상 선택기준과 배제기준, 연령, 추적관찰기간, 중재내용과 결과 변수를 추출하여 기술하였고, 이 과정은 3차례 반복되었다.
최종 선정된 5편의 문헌으로부터 물과 소독제 사용 시 요로감염 발생 건수를 추출하고 이에 대한 메타분석을 실시하였다. 메타분석은 Cochrane Review Manager software Version 5.3 (RevMan)을 이용하였으며, 결과변수가 이분형 변수이므로 효과추정치는 교차비로 기술하였고 평균효과와 95% 신뢰구간은 멘텔-헨젤방법을 사용한 고정효과모형으로 분석하였다. 통계적 이질성은 숲그림을 통해 신뢰구간 및 효과추정치에 공통적인 부분이 있는지 시각적으로 확인하였고, 유의수준 5% 미만으로 하여 Higgins의 I2를 통해 정량적으로 확인하였다. I2 값은 0%에서 100%사이의 값을 가지며 연구들 간에 관찰되는 이질성이 없을 때 0%가 되고, 50%를 초과하는 경우 이질성이 있다고 판단하였다. 출판편중은 funnel plot으로 평가하였다.
도뇨관 삽입전 물과 소독제의 사용과 요로감염의 발생률 차이에 대한 근거평가에 선택된 문헌은 총 5편으로 모두 RCTs였다. 출판년도는 2001년부터 2013년까지였으며, 모두 학술지에 게재된 논문으로 캐나다, 오스트레일리아, 이란, 홍콩, 터키 각각 1편씩으로 다양한 나라에서 출판된 논문이었다. 대상자는 도뇨관 삽입이 필요한 환자로 연령은 12개월 미만부터 78.4세까지 다양하였다[
연구대상은 인공도뇨를 시행하는 환자였으며 단순도뇨[
실험군 소독방법으로 수돗물을 사용한 논문이 두 편[
요로감염은 소변 집락균의 개체수와 함께, 요로감염 관련 증상이 발현될 때 요로감염으로 정의한다. 선정된 각각의 논문에서 요로감염의 정의는 5편의 논문마다 조금씩 차이가 있었다. Nasiriani 등[
요로감염을 시사하는 균은
요로감염 발생율은 0%에서 20%까지 다양하게 나타났으며 요로감염 발생율이 0%인 경우 세균뇨 발생율로 결과를 대체하여 소독제의 효과를 비교하였다(
전체 분석대상 연구 5편 중, 도뇨관 삽입전 물과 povidone-iodine 사용의 효과비교에 대한 평가를 위해 분석된 3편의 문헌을 통합한 결과 대상자 수는 물을 적용한 실험군이 162명, 적용하지 않은 대조군이 164명이었다. 요로감염 발생은 실험군에서 26명, 대조군에서 26명이었다. 메타분석 결과 물을 적용한 대상자는 povidone-iodine 사용한 대조군 두 군간 효과의 크기는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았고(Z=0.05,
전체 분석대상 연구 5편 중, 도뇨관 삽입전 물과 chlorhexidine 사용의 효과비교에 대한 평가를 위해 분석된 3편의 문헌을 통합한 결과 대상자 수는 물을 적용한 실험군이 267명, 적용하지 않은 대조군이 271명이었다. 요로감염 발생은 실험군에서 21명, 대조군에서 22명이었다. 메타분석 결과 물을 적용한 대상자는 chlorhexidine을 사용한 대조군 두 군간 효과의 크기는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았고(Z=0.17,
Funnel plot을 통해 살펴본 결과 대칭적인 산점도를 나타내어 출판편중이 없는 것으로 확인되었다(
본 연구는 도뇨관 삽입 전 물과 소독제의 사용에 따른 요로감염 발생률과 그 효과의 차이를 확인하기 위해 시행되었다. 이를 위하여 총 5편의 연구를 토대로 연구대상자의 특성과 소독방법에 따른 요로감염 발생률에 대하여 체계적으로 고찰 한 후 메타분석을 통해 도뇨관 삽입 전 물과 소독제 사용에 따른 요로감염 발생률의 차이를 확인하였다. 효과에 대한 신뢰성 높은 결과를 얻기 위하여 근거의 강도가 가장 높은 RCTs을 분석대상으로 하였다.
분석된 5편의 논문의 발행연도는 2000년부터 2013년까지의 연구였으며 연구자의 국적은 캐나다, 오스트레일리아, 이란, 홍콩, 터키로 모두 국외 논문이었고 국내에서 이 분야에 대한 연구는 찾아보기 어려워 이 분야에 대한 국내 연구가 매우 부족한 실정임을 알 수 있었다.
분석에 포함된 총 5편의 논문에서 요로감염은 소변 집락균의 수에 기본을 두며, 요로감염에 타당한 증상이 발현될 때 요로감염으로 정의하였으나 각 논문마다 조금씩 차이는 있었다. 연구대상의 연령은 12개월 미만에서 평균 78.4세로 다양한 연령대였고 소아중환자실 재원 환자나 소아 응급실을 방문하는 환자를 대상으로한 연구에서 유치도뇨관의 주기적인 교환이 필요한 가정간호를 받는 환자까지 다양한 대상자를 포함하였고 단순도뇨와 유치도뇨를 포함하였다.
본 연구에 사용한 소독제는 povidone-iodine과 chlorhexidine 두 종류였으며 물과 povidine- iodine, 물과 chlorhexidine으로 나누어 분석하였다. 메타분석 결과를 살펴보면 물을 적용한 대상자와 povidone-iodine 사용한 대조군 두 군간 효과의 크기는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았고(Z=0.05, p=.96) 문헌들 간의 이질성은 없는 것으로 나타났다(I2=0%,
Carapeti 등[
또한 Povidone-iodine은 그람 음성 및 양성균, 곰팡이, 바이러스등에 살균 효과가 있으나 피부에 자극을 주어 과민반응을 일으킬 수 있고[
본 연구에서 소변에서 검출된 병원균은 대부분 Escherichia coli, staphylococcus, klebsiella, enterococcus등 단일 병원균으로 물과 소독제 그룹들 사이에서 유사하게 나타났으며, 이는 소독제를 사용하는 방법이 물을 사용하는 방법에 비해 우월하다는 것을 보여주기 힘든 결과이다.
이상을 통해 물이 다른 소독제들과 비슷한 효과를 가지므로 도뇨관 삽입전 소독제의 사용대신 물을 사용하는 것이 요로감염의 발생률을 높이지 않으며 피부에 민감성을 일으키지 않으면서 간호현장에서 적용 가능한 중재라는 근거를 확인할 수 있었다.
본 연구는 몇가지 제한점을 가지고 수행되었다.
첫째, 본 연구에 도뇨관 삽입 전 수돗물을 사용하는 논문을 포함하였다는 것으로, 실제 국내에서는 도뇨관 사용 시 모든 물품은 멸균된 것으로 사용하고 있어 수돗물을 사용하는 것이 어려워 보였다. 그러나 Webster 등[
둘째, 단순도뇨와 유치도뇨 두가지 모두 포함시켰다는 것이다. 단순도뇨와 유치도뇨는 적응증에 있어 차이가 있고, 도뇨 거치 기간에 차이가 있다. 도뇨관의 거치기간은 요로 감염 발생율과 가장 연관이 높은 요인이고[
셋째, 본 연구에 포함된 논문의 소변배양 검사 시기와 기간에 차이가 있다는 점이다. 실제로 선택된 논문 5편의 요로감염발생률은 요로감염이 발생하지 않은 연구[
이러한 제한점을 가지고 있음에도 불구하고 본 연구 결과를 통하여 도뇨관 삽입 전 물을 사용하는 것은 소독제 사용과 비교하여 요로감염 발생률에 있어 통계적으로 유의한 차이가 없음에 주목할 만하며 이는 물의 사용이 비용 효과적이고, 안전한 방법으로 피부의 민감성을 일으키지 않고 간호현장에서 적용 가능한 중재라는 근거를 확인할 수 있다. 그러나 Webster 등[
도뇨관 삽입 시 환자들의 요로감염을 예방하기 위한 간호 중재법 중 하나로 삽입 전 외요도구 소독이 추천되고 있으며, 대부분의 병원에서 소독제를 사용하여 외요도구를 소독하고 있다. 하지만 소독제 사용으로 인해 환자들의 피부점막을 자극시키고, 그로 인한 불편감을 호소하고 있는 실정이다. 또한 소독제 사용으로 인해 의료비용을 상승시키는 요인이 되고 있다.
본 연구는 도뇨관 삽입전 물과 소독제 사용을 비교한 5편의 무작위 대조군 실험연구들의 체계적 문헌 고찰을 통해 물과 소독제 사용이 요로감염 발생에 미치는 효과를 살펴보았다. 그 결과 물사용은 소독제 사용과 비교하여 요로감염 발생에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않는 것으로 나타나 도뇨관 삽입 전 물을 사용하여 세척하는 것은 소독제 사용으로 인한 환자의 불편감을 감소시키고, 안전하고 비용 효과적으로 활용될 수 있는 간호중재라는 근거를 확인할 수 있었다.
이러한 결과는 기존에 소독제 및 소독 방법에만 집착하여 도뇨관 삽입 전에 행해지던 간호실무에 대해 도뇨관 삽입 시 물 적용에 대한 가능성을 확인하고, 실무 적용시 간호중재의 변화를 가져올 수 있는 획기적인 결과물로 기대된다. 최근의 도뇨관 삽입과 관련된 연구를 살펴보면 도뇨관 관리 방법이나 유치도뇨 환자의 회음부 관리방법에 대한 연구는 이루어지고 있으나 실제 임상에서 도뇨관 삽입 시 물과 소독제 사용에 대한 연구는 거의 이루어지고 있지 않고 있으며 국내 문헌은 전무한 실정이므로 도뇨관 삽입전 물과 소독제 사용을 비교하는 국내 연구를 제언한다. 또한, 선정된 논문의 대상 연령, 요로감염의 정의, 도뇨관 삽입 시점, 소변 채집 시기가 상이하고 소독방법도 상이하였으므로 물을 사용한 표준화된 소독 방법을 적용한 연구를 통하여 물 사용이 도뇨관 삽입 간호 시 충분히 효과적인 중재임을 입증 할 수 있는 반복 연구를 제언한다.
Flow diagram of review studies
Risk of Bias Graph
Comparison of UTI rate between water and povidone-iodine
Comparison of UTI rate between water and chlorhexidine
Comparison of UTI rate between water and povidone-iodine
Comparison of UTI rate between water and chlorhexidine
Searching strategy
No. | Searching Term |
---|---|
1 | Povidone |
2 | Povidone- Iodine |
3 | Chlrorhexidine |
4 | 1 or 2 or 3 |
5 | Water |
6 | 4 and 5 |
7 | Urinary Catheterization |
8 | Catheter, Indwelling |
9 | Urinary Catheter |
10 | 7 or 8 or 9 |
11 | Urinary Tract Infection |
12 | Cross Infection |
13 | Catheter- Related Infection |
14 | Bacteriuria |
15 | 11 or 12 or 13 or 14 |
16 | 6 and 10 and 15 |
General characteristics of Selected Studies
Number | Year of issue | Auther | Nation | Subjects | Sample size |
---|---|---|---|---|---|
1 | 2009 | Nasiriani K. | Iran | Women requiring an indwelling catheter prior to gynecologic surgery | 60 women (water: 30, povidone -iodine:30명) |
2 | 2013 | Düzkaya DS. | Turkey | Cared in a pediatric intensive care unit of a university hospital. | 122 patients (0.05% chlorhexidine: 42 10% povidone-iodine: 40 sterile water: 40 |
3 | 2008 | Cheung K. | Hong Kong | Already under community nursing service requiring nursing long-term catheter care for at least 1 month. | 20 patients (sterile water: 8, 0.05% CHG: 12) |
4 | 2001 | Webster J. | Australia | Obstetric patients who required urinary catheterization | 436 patients (chlorhexidine: 217, Water: 219) |
5 | 2009 | Al-Farsi S. | Canada | In the emergency department of a tertiary care pediatric hospital requiring urinay catheterization | 186 patients (sterile water: 92, 10% povidone iodine: 94) |
Chracteristics of selected studies
Number | Year of issue | Auther | Nation | Subjects | n Exp./Cont. | Technique of catheterization | Isolated Pathgen | Intervention | Results (urinary tract infection rates) |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | 2009 | Khadijeh Nasiriani | Iran | Women who had indwelling catheters insesrted prior to gynecologic surgery | Total: 60 case 30/30 | Indwelling catheter | 1. E-coli | tap water vs povidone | Bacteriuria water: 20% (6 case) |
2. staphylococcus | povidone: 16.7% (5 case) | ||||||||
2 | 2013 | Duygu Sönmez Düzkaya | Turkey | Patients were admited to the PICU | Total:122 case 40/40(p)/42(c) | Indwelling catheter | 1. candida | sterile water vs povidone vs chlorhexidine | povidone:15% (6case) |
2. klebsiella | chlorhexidine: 4.8%(((2case) | ||||||||
3. E-coli | sterile water: 7.5% | ||||||||
3 | 2008 | Kin cheung | Hong kong | home care patients | Total:20 8/12 | Indwelling catheter (baseline T1,T2,T3) | 1. E-coli | sterile water vs chlorhexidine | T1 (first insert) sterile water:0 |
2. klebsiella | chlorhexidine:0 | ||||||||
3. staphylococcus | |||||||||
4 | 2001 | Joan Webster | Australia | pregnant women admitted for delivery | Total:436 219/217 | Indwelling catheter | 1. enterococcus | tap water vs chlorhexidine | water:8.2% (18 case) |
2. E-coli | chlorhexidine:9.2% (20 case) | ||||||||
5 | 2009 | Sami Al-Farsi | Canada | children requiring bladder catheterization in the ER | Total:186 92/94 | Urinary catheterization | 1. E-coli | sterile water vs povidone | water:18% (17 case) |
2. enterococcus | povidone :16% (15 case) |