Ⅰ. 서론
인구의 고령화로 인해 암, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환 등의 중증질환 유병률이 증가하고 있다[1]. 의학기술의 발전과 더불어 중증질환자의 치명률은 감소하였지만, 후유증을 가진 채 의료기기에 의존하거나 돌봄이 필요한 상태로 지역사회에서 생활하는 환자의 수는 늘어나고 있다[2-4]. 이러한 중증환자들의 급성기 치료 후 신체상태는 환경변화에 취약하여 퇴원 후 환자 상태가 악화될 수 있다[5]. 그러므로, 퇴원 준비를 철저히 하여 퇴원 후에도 치료의 연속성을 유지하는 것이 중요하다[6]. 만약 퇴원에 대한 충분한 준비나 퇴원 후 치료 정보가 부족한 경우에는, 퇴원 후 예정되지 않은 병원 방문이나 합병증의 발생 및 환자 상태의 악화로 이어질 수 있다[7]. 2021년 국내 상급종합병원과 종합병원의 퇴원 후 30일 이내 재입원 수는 284,235건(10.0%)이며, 그 중 계획되지 않은 재입원은 167,393건으로 약 5.9%였다[8]. 예정에 없던 재입원은 병원 진료의 질의 저하와 의료자원의 비효율적인 사용을 시사하며 의료비용의 상승을 가져온다[9]. 따라서, 급성기 치료를 받고 퇴원하는 중증환자의 의학적, 사회적, 경제적 손실을 줄이기 위해서는 입원기간부터 중증환자의 퇴원 이후의 치료에 대한 계획을 세워 급성기 치료 후의 케어가 자연스럽게 연결되어야 한다[10].
입원 시점부터 퇴원계획을 세우고 환자 본인 및 가족, 주돌봄자와 의료진이 함께 충분히 퇴원 이후의 치료에 대해 통합적으로 논의하는 중재를 한 경우, 퇴원 후 재입원률의 감소를 보였다[6]. 그러나 아직 국내에서 이러한 퇴원 과정은 일반화 되어있지 않다. 미국의 경우 급성기 병원의 치료 종료 후 퇴원과정에서 충분한 상담을 통해 재활서비스나 전문 간호서비스와 같은 급성기 이후 케어(post-acute care) 또는 자택 간호서비스 제공 등으로 치료의 연속성을 이어 나간다[11]. 싱가포르의 급성기 병원에서는 Hospital-to-Home 프로그램을 운영하여 퇴원전담팀이 환자의 중증도에 따라 퇴원 후에 필요한 케어를 지역사회기관을 통해 받을 수 있도록 연계해준다[12]. 일본의 경우 다학제 팀으로 구성된 퇴원지원팀이 환자, 가족과 함께 퇴원준비회의를 하고 퇴원계획서를 작성하여 환자와 보호자 및 지역사회 연계기관에 공유한다[12].
그러나 국내에서는 아직 중증환자에 대한 포괄적인 퇴원 계획 수립 및 퇴원 후 관리에 대한 커리큘럼과 교육이 미비하여, 상급종합병원에서 퇴원한 이후 중증환자들의 치료가 단절되는 경우가 많다. 미국의 경우 내과 전공의 수련 프로그램의 16% 가량이 공식적인 퇴원계획 커리큘럼을 가지고 있다고 하나[13], 한국의 전공의 교육 프로그램 중 공식적인 퇴원계획 교육과정은 알려진 바가 거의 없다. 특히, 중증 환자를 위한 퇴원계획 마련 및 실천에 관한 전공의와 전임의의 인식, 지식, 태도, 수련상태 등에 관한 연구도 미비하다. 그러므로 중증환자 퇴원 교육과정 마련을 위해서는 국내의 중증환자 퇴원 진행의 실태, 퇴원계획 수립 및 실행에 관한 조사와 이를 수행하는 전공의와 전임의들의 인식 및 태도에 관한 분석이 필요하다. 이 연구의 목적은 중증환자 퇴원교육 교육과정 마련 및 실행을 위해 상급종합병원 전공의와 전임의들을 대상으로 중증환자를 위한 퇴원계획에 대한 지식, 경험, 수행, 자신감, 어려움 등의 현황을 조사하는 것이다.
Ⅱ. 연구방법
1. 연구대상자와 데이터 수집
이 연구는 대한민국 서울의 1개 대학병원에서 근무하며 중증환자들을 입원기간 동안 전담하여 진료하며 퇴원 과정에 참여하는 의사들을 대상으로 하였다. 조사 대상은 총 583명으로 전공의 1-4년차 406명과 전임의 177명이다. 설문 방법은 전자적으로 설문 링크를 전송하여 자기 기입식으로 응답하도록 하였다. 설문 기간은 2022년 9월 29일부터 2022년 10월 13일까지 14일이었다. 연구대상병원은 상급종합병원으로 중증환자들의 입원과 치료를 전담하고 있으며, 2022년 말 기준 총 1,782개의 병상을 운영하고 있고 입원 환자 수는 557,645명, 외래환자 수는 2,450,998명이었다[14]. 이 연구의 설문 대상과는 입원 환자를 주로 진료하는 내과, 소아청소년과, 외과, 재활의학과, 신경과, 정신건강의학과, 신경외과, 산부인과, 이비인후과, 정형외과, 비뇨의학과, 성형외과, 흉부외과 13개 과로 하였다.
2. 설문 및 통계분석
이 연구진은 전공의와 전임의들의 퇴원계획 지식과 퇴원 진행 경험을 알아보기 위해 기존 연구들을 참고문헌으로 하여[15-23] 설문 문항을 개발(부록 1)하였다. 설문조사지의 내용 범주 및 문항 수는 다음과 같다. (1) 연구대상자의 인구통계학적 특성 6개 문항(연령, 성별, 직급과 연차, 임상경력, 진료과, 중증환자인 가족이나 지인을 돌본 개인적 경험, (2) 퇴원계획의 실천현황 6개 문항(퇴원계획 시작시점, 논의시기, 상의대상, 이해정도, 퇴원 진행의 어려움 및 빈도), (3) 퇴원 진행의 어려움 3개 문항(장애 정도, 계획과 다르게 퇴원한 경험 및 이유), (4) 퇴원 관련 자신감 4개 문항(퇴원항목 설명 자신감, 환자의 사회경제적 상황과 주거 환경, 퇴원 후 돌봄계획에 대한 지식), (5) 퇴원 관련 항목의 설명 3개 문항(설명의 중요도 및 빈도, 설명을 안하는 경우 및 이유), (6) 퇴원 후 필요 서비스 5개 문항(퇴원 후 필요한 서비스의 종류 및 필요정도와 현재 제공 현황, 퇴원 후 의료진 관리 필요유무, 자유롭게 생각 기술)
27개의 문항으로 구성된 구조화된 설문지를 온라인으로 구축하여 연구대상자 583명에게 설문지 링크를 담은 이메일을 발송하였다. 응답자들은 링크를 통해 질문지 내용을 확인하고 자기기입식으로 대답하였고, 연구진은 응답을 수집, 가공하여 분석하였다. 이 연구에서 설정한 중증환자의 정의는 다음과 같다. 1. 퇴원 후에도 지속적으로 의료서비스가 필요한 환자들, 2. 거동이 불편하고 합병증 발생 위험이 높은 환자들.
분석변수들 중 퇴원계획의 실천 현황과 퇴원 진행의 어려움 관련 문항은 범주형 문항으로 구성하였다. 퇴원 관련 자신감, 퇴원 관련 항목의 설명, 퇴원 후 필요한 서비스의 정도는 4점 리커트 척도(예: 전혀 장애가 되지 않음 – 별로 장애가 되지 않음 – 조금 장애가 됨 – 매우 장애가 됨)로 구성하였다. 중증환자의 퇴원 후에 필요한 서비스에 대한 생각이나 의견은 자유롭게 기술하도록 하였다. 연구대상자의 특성 및 퇴원계획 수립 시 느끼는 장애 요인 분석 시에는 연구대상자를 전공의와 전임의 두 그룹으로 나누어 명목변수는 교차분석을, 연속변수는 independent t-test 분석을 실시하였다. 나머지 변수들은 내용에 따라 중앙값, 응답한 수와 전체에서 차지하는 비율, 응답한 대상자 중에서 차지하는 비율을 파악하고 기술통계분석을 수행하였으며, 통계분석도구는 STATA MP ver. 17 (StataCorp LLC, USA)을 사용하였고 유의수준은 5%로 설정하여 분석하였다. 이 연구는 서울대학교병원 임상연구윤리심의위원회의 승인(approval number: H-2209-025-1355)을 받았다.
Ⅲ. 연구결과
1. 연구대상자의 특성
설문지 링크를 받은 583명 중 16.8%인 98명이 완전한 응답을 하였고, 전공의 62명 (63.3%), 전임의 36명(36.7%)이었다. 응답자의 전공과목 비율은 전공의는 내과 29%, 소아청소년과 21%, 수술과 22.6%(외과, 신경외과, 산부인과, 이비인후과, 정형외과, 비뇨의학과, 성형외과, 흉부외과)와 그 이외의 과 27.4%(재활의학과, 신경과, 정신건강의학과)였다. 전임의는 내과가 41.7%로 가장 많았으며 수술과가 30.6%로 그 뒤를 이었다(Table 1).
2. 퇴원현황 및 퇴원 진행 시 어려움과 이유
중증환자 퇴원계획을 시작하는 시기는 입원의 주된 사유가 해결되었을 때(57.1%)와 치료 종결이 예상되는 시점(28.6%)이 대부분을 차지하였고, 입원시점이라고 응답한 인원도 11명(11.2%)이 있었다. 바람직하다고 생각하는 퇴원계획 논의시기는 실제 현황과 달리 18명(18.4%)이 입원시점이라고 대답해 차이를 보였다. 중증환자의 퇴원에 대해 상의하는 대상은 복수응답으로 확인하였는데 가족 중 주 돌봄제공자가 78명(79.6%)으로 가장 많았고, 가족 중 주 의사결정자와 환자본인이 각각 63명(64.3%), 62명(63.3%)으로 비슷했다(Table 2).
3. 퇴원 관련 항목들의 설명비율 및 설명빈도가 낮은 항목
전공의와 전임의가 근무하는 현장에서 중증환자의 퇴원을 진행할 때 환자와 보호자에게 퇴원 관련 항목들을 얼마나 자주 설명하는가에 대한 질문에는 퇴원 시 환자의 의학적 상태와 향후 치료계획(100%), 퇴원 시기와 퇴원 장소(94.9%), 환자의 특정 증상 조절 및 응급 상황 발생 시 대처법(90.8%)은 잘 설명하고 있다고 응답하였다. 그러나 지역사회 의료자원은 42.9%가 설명하는 편이라고 대답했고, 지역사회 복지자원 및 관련제도는 20.4%만이 설명하고 있다고 대답했다(Figure 1). 지역사회 의료자원과 복지자원에 대해 설명하지 못하거나 안하는 이유를 묻는 질문에는 관련 지식 또는 정보부족이 가장 많은 응답 수를 보여주었고(의료자원 69.7%, 복지자원 75.8%), 자신이 설명할 내용이 아니라고 생각한다는 의견이 뒤를 이었다(의료자원 40.4%, 복지자원 44%) (Table 4).
4. 현재 퇴원과정에 대한 생각 및 필요
상급종합병원에서 환자 진료와 퇴원을 담당하는 전공의와 전임의들의 95% 이상이 퇴원을 진행하면서 중증환자의 퇴원과 관련된 여러 내용들을 제공하는 것의 필요성을 느낀다고 응답했다. 그러나, 현재 퇴원과정에서 그것이 잘 이루어지고 있다고 생각하는 비율은 각 항목에 따라 53-85%로 변이가 컸다(Figure 2). 가장 격차가 큰 부분은 지역사회 돌봄 연계(필요 95.9%, 현재 53.1%)와 의학적/심리사회적 포괄 평가(필요 97.9%, 현재 59.2%)였다.
퇴원 후 환자가 자택에서 원활한 생활을 하기 위해 필요한 것들을 자유롭게 기술하는 문항(free text response)에 대한 응답으로 보호자와 가족의 환자에 대한 지지, 보호자에 대한 지원과 교육, 가정간호서비스와 재택의료의 확대, 그리고 자택에서의 환자상태 모니터링 방법 구축이 있었다(Supplement table 1).
Ⅳ. 고찰
중증환자를 전담하는 상급종합병원의 전공의와 전임의들을 대상으로 설문조사한 결과, 중증환자의 퇴원계획 수립 및 퇴원설명과 정보제공의 필요성을 인지하고 있지만 실제 현장에서 그것을 실천하는데 어려움이 많음을 확인하였다. 이는 그동안 중증환자 퇴원계획 교육과정의 마련이 미비했고 전공의와 전임의들도 공식적으로 교육을 받아본 적이 거의 없기 때문이다. 또한 중증환자 퇴원과정을 수행할 때 산정할 수 있는 의료수가의 부재, 중증환자의 퇴원과정의 단계를 실행할 인력의 부족, 그리고 퇴원을 총괄하는 시스템의 부재도 국내 병원에서 퇴원 진행의 실천이 부족한 이유이다. 따라서 앞으로 중증환자를 위한 퇴원계획 커리큘럼의 수립 및 교육의 실행이 중증환자의 치료를 위해 필요하며, 이 연구가 퇴원계획 교육과정 마련의 시작이 될 것이라 기대한다.
이 연구에서 전공의와 전임의들의 93.9%가 중증환자의 퇴원 진행 시 어려움을 겪은 적이 있고, 95%이상이 퇴원과 관련된 여러 내용들을 제공해야 한다고 생각하지만 실제 현장에서 그것을 실행하는 비율(53-85%)은 낮아 격차가 있음을 확인하였다. 이것은 전공의들이 퇴원계획 수립 및 실행의 중요성은 알지만 실천하는 정도는 차이가 크다는 것을 확인한 다른 해외 연구들과 유사한 결과이다[24-26]. 또한, 전공의와 전임의 모두 퇴원을 진행할 때 곤란함을 경험하였다고 답했고, 두 집단 간에 어려움의 원인 차이는 없었다. 이것은 임상경험, 경력, 담당하는 업무의 종류와 관계없이 중증환자의 퇴원을 진행할 때 어려움을 겪는다는 것을 의미하며, 의사 개인의 역량보다 시스템 마련이 필요함을 시사한다. 퇴원 진행 시 급성기 치료 후 관리 및 이용가능한 지역사회 자원에 대해 교육하는 것은 추후 환자 상태의 악화 방지, 재입원률의 감소를 위해 필요하다[27]. 그러나, 전공의들의 시간부족이나 관련 지식의 부족으로 실제 현장에서 퇴원교육이 원활히 이루어지고 있지 않고 있음은 개선의 필요성을 보여준다.
퇴원 진행 시 환자의 의학적 상태나 응급 대처방법 등에 대한 설명은 잘 이루어지고 있는 반면, 지역사회에서 이용할 수 있는 의료자원과 복지자원에 대한 정보제공은 절반 이상의 전공의와 전임의들이 설명하고 있지 않다고 답해 격차를 보여 주었다. 그 이유는 복지자원에 대한 지식과 정보 부족이 큰 부분을 차지했는데 이것은 의료사회복지사의 역할이기도 하기에 다학제 기반 퇴원 진행의 필요성을 보여준다[28]. 여러 연구에서 퇴원계획 수립 및 진행 시 다학제적 퇴원 팀을 구성하여 각 부서별로 역할을 배분하고 환자 기반 퇴원 계획을 공유한 결과, 입원기간의 감소 및 재입원의 방지 효과를 보여주었다[28-30]. 이러한 팀 운영은 각 분야의 전문성을 발휘하고 종합하여 환자에게 최상의 서비스를 제공함으로써, 퇴원 후 환자의 안정적 상태 유지와 지역사회로의 원활한 적응을 도와줄 수 있다[31]. 2020년 12월부터 시작한 ‘급성기 환자 퇴원지원 및 지역사회 연계활동 시범사업’에서도 환자지원팀은 전문의, 간호사, 사회복지사 등으로 구성된 다학제 팀의 모습을 보여주고 있다. 이들은 뇌혈관질환 및 뇌손상 질환자들의 퇴원 전 환자평가와 퇴원계획을 수립하고, 퇴원 후 지역사회 의료기관과 연계하여 환자상태를 모니터링한다.
이 연구에서 퇴원과 관련하여 장애가 되는 요인들로 퇴원계획 수립 중 환자상태의 변화와 퇴원과 관련된 의료진, 환자, 보호자의 의견 불일치를 꼽았다. 이러한 어려움들을 극복하기 위해서는 의료진, 다학제팀, 환자, 보호자 사이의 지속적인 의사소통이 필요하다[32]. 이 중 전공의는 환자를 전담하는 의사로서 퇴원 진행 시 다양한 사람들과 소통하는 역할을 가진다. 이들이 효율적인 의사소통을 한다면 퇴원과정이 원활해지고 퇴원교육의 효과가 상승하여 퇴원 후 환자 상태 안정에 도움을 줄 것이다.
이 연구의 제한점은 서울 소재의 일개 상급병원에 종사하는 전공의와 전임의를 대상으로 한 단면 연구로서 내용을 일반화하는데 주의가 필요하다. 이에 추후 연구에서 지역과 대상을 다양화하고 표본 수를 확대하는 것이 필요하다. 또한 설문조사지는 기존에 타당도가 검증된 도구가 없었으므로, 이전 연구들을 통해 연구진이 개발한 문항을 사용할 수 밖에 없었으므로 추후 내용 타당도를 거치는 보완의 과정이 필요하다.
중증 질환의 급성기 치료가 끝나 상급병원에서 퇴원하여 가정 및 사회로 복귀하는 이행기간(transitional period)은 중증환자들의 상태가 가장 취약한 시기이다[22]. 다양한 문제상황에 노출되었을 때 적절하게 대응하기 위해서는 퇴원 전부터 환자의 치료와 돌봄에 대한 교육이 이루어져야 한다[30]. 효율적인 퇴원계획 수립 및 퇴원교육 실행을 위해서는 중증환자를 전담하는 전공의와 전임의들을 위한 퇴원계획 교육과정 마련이 필요하다. 그러나 그동안 중증환자 퇴원계획 수립 및 실행에 관한 조사는 미비했다. 그러므로 이 연구가 일개 상급병원의 전공의와 전임의를 대상으로 진행한 설문연구라는 제한점에도 불구하고, 중증환자 퇴원 진행의 실태 및 전공의와 전임의들의 퇴원계획에 대한 지식, 경험, 자신감, 어려움 등에 대해 조사했다는 것은 의미가 있다. 조사 결과 전공의와 전임의들은 중증환자의 퇴원과 관련된 여러 항목들의 제공 필요성을 인지하지만, 실제 현장에서 지역사회 의료자원과 복지자원에 대해 설명하지 못하고 있었다. 그 이유는 관련 지식과 정보부족이 가장 컸었고, 자신이 설명할 내용이 아니라고 생각하는 비중도 높았다. 그러므로 앞으로 마련할 중증환자 퇴원교육과정에 지역사회 의료자원 및 복지자원 내용을 보강할 필요가 있다. 더불어 퇴원과정에 대한 통합적인 시각을 가지고 다학제 팀을 기반으로 한 중증환자 퇴원계획의 수립과 협력적인 실천이 필요하다.
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