Ⅰ. 서론
수술 후 스폰지, 거즈, 바늘이나 지혈제, 수술기구 등을 환자 체내 남겨두는 것은 드문 일이지만 이는 전 세계에서 여전히 지속적으로 발생되는 심각한 예방 가능한 위해 사건이다[1]. 우리는 이를 수술 후 잔류 이물질(retained surgical items, RSIs)로 칭하는데, 주로 수술 거즈가 잔존하는 경우가 가장 많아 주로 “gossypiboma”라고 부른다[2]. 수술 후 잔류 이물질을 보고한 첫 번째 사례는 1884년 Wilson으로 알려져 있으며[3], 처음에는 textiloma란 용어로 사용되었지만[4-6], 1978년 gossypiboma로 재명명되었다[2,4,6]. 이외에도 textlioma나 cottonnoid, 그리고 gauzoma, muslinoma 등의 다양한 용어로 표현되기도 한다[7]. 국내에서는 이를 발음 그대로 고씨피보마, 텍틸로마로 쓰기도 하며, 수술 후 잔류 이물질, 거즈 육아종[8], 의원성 이물[9]이나 해면종[10] 등으로도 사용하고 있다.
수술 후 의도치 않게 체내에 이물질이 남아 있으면, 국소 및 전신 염증 반응이 발생할 수 있다[1]. 그 결과 국소 감염, 유착(adhesions), 누공(fistulas), 폐쇄(obstruction) 및 패혈증의 증후와 증상을 보일 수 있으며[11-13], 사망률도 2%로 보고된 바 있다[14]. 일부의 경우 임상적으로 무증상을 나타내어 시술 후 오랜 시간이 지나서 발견되기도 하지만[15,16] 진단되지 않는 잔류 이물질로 인해 수 년간 통증이나 기타 장애로 환자는 고통받을 수도 있다[16]. 이에 세계보건기구는 2009년 안전한 수술을 위한 지침을 발표하여 모든 수술에서 수술 계수 시스템을 강력하게 권고하였다[12].
수술 후 잔류 이물질의 발생 빈도를 정확히 추정하기는 어렵지만 입원 수술 5,000건 중 1건에서, 19,000건 중 1건으로, 가능성은 1,000건 중 1건으로 추정된다[12]. Clima 등[17]은 약 5,500건의 수술 중 1건의 발생으로, Gawande 등[18]은 18,760건 중 1건에서 8,800건 중 1건으로 보고하였고, Hempel 등[19]은 수술 10,000건당 1.32건으로 보고하였다. 전 세계적으로 매년 3억 1,290만건 이상의 주요 수술이 수행되며[20], 문헌에서의 수술 후 잔류 이물질의 발생률은 0.01-0.001%이고[21], 80%가 수술용 거즈라고 언급하였다[22].
세계보건기구를 비롯하여 많은 의료기관들이 수술 후 잔류 이물질 예방을 위해 다양한 환자안전 전략을 구현하고 있지만[10] 이는 현재도 여전히 발생되고 있고, 국내에서도 지속적으로 그 사례를 보고하고 있다. 아쉽게도 우리는 아직까지 수술 후 잔류 이물질에 대해 체계적으로 검토하지 않았다. 이에 이 연구에서는 국내에서 보고된 수술 후 잔류 이물질 현황을 체계적으로 분석하고, 우리의 현 주소를 파악하고자 수술 후 잔류 이물질을 보고한 사례연구를 중심으로 체계적 문헌고찰을 시행하였다.
II. 연구방법
1. 문헌검색전략
국내 전자데이터베이스 검색은 2025년 1월에 시행되었으며, 일차적으로 KoreaMed와 ScienceON 검색엔진이 이용되었다. 이후 대한의학회의 회원학회를 통해 수기 검색하였다. 즉, 대한의학회 정회원 학회 중 기간학회는 내과학, 외과학 및 임상의학계열 학회에 속하는 학회지를 선택하고, 세부융합학회의 경우는 외과학과 임상의학계열 학회에 속한 학회지를 검색하였다. 이외에도 국외 전자데이터베이스인 Medline과 Embase 검색엔진을 이용하여 국내 저자가 발표한 관련 문헌을 검색하였다. 사용된 검색어는 cottonoid, gossypiboma, textiloma, retained surgical item, instruments, needle, sponge, swab와 retained foreign body, object 등이었다.
2. 문헌선택 및 자료추출
문헌선택기준은 수술 후 잔류 이물질을 보고한 사례보고 서나 사례연구로, 잔류 이물질은 수술용 거즈나 스폰지. 솜, 바늘, 지혈제, 카테터 및 수술 도구 등을 모두 포함하였다. 수술 후 잔류 이물질이지만 외상으로 인해 수술하고, 수술 중 미처 발견하지 못하거나 제거하지 못한 외부 유입 잔류 이물질은 포함하지 않았다. 동물 사례나 수술 후 잔류 물질 예방을 위한 연구도 배제하였다. 또한, 국내 저널에 보고되었지만 다른 나라의 의료기관에서 발생된 사례는 배제하였다.
검색된 문헌은 일차적으로 중복 검색된 문헌을 제거하였다. 이후 문헌의 제목 및 초록을 통해 선별하였으며, 정확한 판단이 곤란한 경우는 원문을 찾아 선택 및 배제기준을 적용하였다. 자료추출은 출판년도, 환자 연령, 성별, 발현 증상과 기간, 과거 수술력, 과거 수술시기, 초기 진단명, 진단 도구, 이물질 유형, 이물질 크기, 치료방법과 환자의 최종 결과를 기술하였다. 모든 과정은 1명의 저자가 독립적으로 검토한 후 다른 두 저자가 다시 검토하는 방식으로 진행하였으며, 이견이 있는 경우 합의를 통해 정하였다.
3. 문헌의 질 평가
문헌의 질은 호주 Joanna Briggs Institute에서 제공하는 JBI Critical Appraisal Checklist for Case Reports [23]를 사용하여 평가하였다. 총 8문항으로 구성된 이 도구는 환자의 인구학적 특성, 시간대 별 병력, 현재 환자의 임상 상태; 진단검사 방법; 중재나 치료법, 치료 후 환자 상태, 부작용이나 예상치 못한 사건 및 사례에서 얻은 교훈 제공 여부를 통해 문헌의 질을 평가한다. 또한, 각 문항에 대해 예, 아니오, 불확실로 평가하며, 적용불가능인 경우로 체크하도록 되어 있다. 질 평가결과는 포함, 배제 및 추가 정보 찾기 등으로 구분된다.
문헌의 질은 1명의 연구자가 독립적으로 평가한 후 다른 두 저자가 다시 검토하는 방식으로 진행하였으며, 검토자 간 차이점은 합의에 도달할 때까지 함께 문헌 전문을 검토하여 해결하였다.
III. 연구결과
1. 문헌선택 결과
국내 KoreaMed와 ScienceON을 통해 290편이 검색되었고, 이 중 135편이 중복 문헌이었다. 대한의학회 회원 학회지(19편)에서는 기관학회에서 11편, 세부융합학회에서 8편이 검색되었고, 이 중 14편이 중복 검색된 문헌이었다. 국외 검색엔진에서는 20편이 국내 연구로 선별되었고, 이 중 5편은 중복 검색되었다. 최종 검색된 총 174편 문헌에서 119편이 배제(68.4%)되었고, 55개 문헌[8-10,24-75]이 선택되었다. 자세한 문헌선택과정은 Figure 1에 제시하였다. 대부분 한 사례만 보고되었으나 5편[10,45,49,63,65]에서는 2건 이상의 사례가 보고되어 분석에 포함된 사례는 총 66건이었다.
2. 문헌의 질 평가 결과
최종 선택된 55개 문헌에서는 총 66사례에 대해 문헌의 질을 평가 하였다. 평가항목 8개 중 환자의 인구학적 특성, 시간대 별 병력, 현재 환자의 임상 상태, 진단검사 방법, 중재나 치료법 및 교훈 제공 여부의 6가지 평가 항목은 모든 사례에서 잘 보고되었다. 그러나 치료 후 환자 상태는 40사례에서만 보고되었고, 부작용 항목에서는 부작용이 있었다고 보고한 문헌은 8사례, 부작용이 없다고 보고한 문헌은 13사례였으며, 42사례는 적용 불가능으로 평가하였다. 모든 사례는 분석에 포함되었다.
3. 분석 결과
수술 후 잔류 이물질이 보고된 55개 문헌의 총 66건의 사례는 54.5% (36건)가 여성 환자였다. 평균 연령은 49.7±18.2세(중위값 52.5세)였으며, 50대와 60대 환자가 42.4% (28건)로 가장 많았다.
환자들이 내원 당시 호소한 주된 증상은 통증이 39.4%(26건)으로 가장 많았고, 수술부위의 덩어리 촉진과 불편감이 각각 19.7% (13건씩)였다. 주된 증상이 나타난 기간은 1개월 이내와 6개월 이내가 각각 27.3% (18건씩)이었고, 1년 이상 지속된 경우는 13.6% (9건)이었다. 15건(22.7%)의 사례에서는 증상 발현 기간이 기술되지 않았다. 수술 후 잔류 이물질이 발견된 부위는 복부가 33.3% (22건)으로 가장 많았고, 머리와 목 부위가 22.7% (15건), 척추 15.2% (10건), 흉부 13.6% (9건), 골반이 9.1% (6건), 다리가 6.1% (4건) 순이었다.
잔류 이물질이 발생된 경우는 산부인과 수술이 21.2%(14건), 복부 수술 15.2% (10건), 신경-척추수술이 13.6%(9건)으로 전체 수술의 50.0%를 차지하였고, 카테터 삽입술 시행 중 카테터 절단으로 인한 사례도 6건 보고되었다. 발견까지 걸리는 시간은 평균 10.5년(중위값 4.5년) 이었으며, 당일에서 40년까지 다양하였다. 보고된 사례의 31.8% (21건)가 1년 이내 발견되었고, 10년 이상도 37.9% (25건)였다. 현재 방문한 병원에서 수술받은 경우는 13.6% (9건)에 불과했으며, 51.5% (34건)가 다른 병원에서 수술을 받고 증상이 발현되어 내원한 경우였으며, 과거 수술한 병원이 보고되지 않은 경우도 34.9%였다. 잔류 이물질 발견은 80.3% (53건)가 CT 또는 MRI를 통해서 였으며, 초음파가 10.6% (7건), X-ray나 생검, 방광경 등이 6건이었다.
잔류 이물질의 종류는 수술 시 사용된 거즈가 56.1% (37건)이었으며, 수술 스폰지 및 타월로 기술한 경우도 19.7%(13건), 카테터 파편 9.1% (6건), 드레인이나 튜브 및 봉합사류가 각각 4.5%(3건씩)이었으며, 기타(4건)로는 수술 장갑, 메로셀(Merocel), 바늘 및 probe도 있었다. 치료방법은 수술적 처치가 84.8 % (56건)이었으며, 내시경적 시술을 사용한 경우가 13.6% (9건)이었고, 환자의 개인 사정으로 치료하지 못한 경우도 1건 있었다. 대부분(59.1%)의 사례는 회복되어 퇴원하였으며, 부분만 치료되거나 추적관찰만 시행한 경우도 각각 1건 있었다. 환자의 최종결과를 보고하지 않은 경우는 37.9% (25건)였다(Table 1).
IV. 고찰 및 결론
수술이나 시술 등에 사용된 의료용품들은 치료적으로 의도된 경우가 아니라면 모두 환자의 체내에 남기지 않고 제거되어야 한다. 수술 후 잔류 이물질은 우리가 환자안전에 대한 문제를 제기하게 된 가장 주된 요인 중의 하나이다. 이를 위해 정확한 수술 계수나 이를 예방하고자 하는 노력들이 끊임없이 이어져 왔지만 아직도 발생되는 위해사건이다. 이 리뷰는 국내에서 발생된 수술 후 잔류 이물질을 발표한 55편의 66건의 사례연구를 체계적으로 고찰한 최초의 연구이다.
우리는 JBI Critical Appraisal Checklist for Case Reports [23]를 이용하여 문헌의 질을 평가하였다. 사례연구의 질을 평가하는 8항목 중 “치료 후 환자의 상태가 명확히 설명되었는가” 항목을 제외하고는 모두 관련 정보를 빠짐없이 제공하고 있었다. 치료 후 환자 상태를 보고하지 않은 사례는 25건이었는데 이는 대부분(64.0%) 영상의학과에서 보고된 사례였고, 이 항목은 수술 후 잔류 이물질의 현황을 파악하고자 하는 이 연구의 주된 목적에는 영향을 주지 않아 질 평가 결과로 인해 배제된 문헌없이 모두 분석에 포함하였다.
수술 후 잔류 이물질은 전통적인 수술 계수를 시행하는 수술용 스폰지, 타월, 날카로운 물건 등이 포함되는 그룹 I과 수술이나 시술 중 기구의 파손 또는 분리로 인해 발생하는 기구 파편인 그룹 II로 분류된다[76]. 이 연구에 포함된 66건의 수술 후 잔류 이물질 사례 중 그룹 I에 해당되는 50건(75.8%)으로 수술용 스폰지나 거즈, 타월 및 이로 인한 섬유조각(fiber)이었고, 이는 gossypibomas로 불리는 수술 후 잔류 이물질이다.
따라서 이 결과는 일 연구[22]에서 수술 후 잔류 이물질 발생의 80%가 수술용 거즈라고 보고한 바와 유사하게 우리나라에서도 수술 후 잔류 이물질이 수술용 거즈나 스폰지 등에 의해 주로 발생되는 것으로 해석할 수 있다. 여러 문헌[77-80]에서 모범 사례에 대한 근거가 있지만 수술실에서 수술 항목의 정확한 계수를 보장하는 것은 여전히 어려운 과제로 보인다[81]. Zejnullahu 등의 연구[82]에서는 잔류 이물질이 있었지만 봉합 전 스폰지 계수는 항상 정확하다고 보고되었고, 수술 후 잔류 이물질 사례로 행정 처벌을 받은 46건을 검토한 연구[83]에서도 87.0% (40건)은 정확하게 계수되었다고 판정되었다고 보고하였다.
수술 계수는 실제 상황을 통해 결과를 검증할 수 있는 방법이다. Gibbs 등의 보고에 따르면[84], 스폰지 계수는 정확했지만 스폰지가 환자 체내에 남아있는 경우인 위음성 계수(false negative count)는 가장 흔한 상황으로 발생된다. 즉 모든 사람들은 사용된 모든 스폰지가 제거되었다고 생각하지만 실제로는 환자 체내에 스폰지가 남아있는 경우이다. 수술 초기 수술실 간호사는 수술용 스폰지 포장에서 개별 스폰지를 분리하여 스폰지 개수를 정확히 세지만 수술 중간에 스폰지가 더 필요해 새 포장을 뜯는 경우 시간적 압박에 의해 대개 정확히 계수하지 못한다. 우리는 개봉하지 않은 새 스폰지 포장에는 항상 10개가 들어 있을 것이라고 생각하지만 스폰지는 무게 단위로 포장 및 판매되기에 포장과정에서 개수를 세지 않는다는 사실을 잘 인식하지 못한다. 따라서 수술 계수의 통상적 관행에는 늘 잠재적 문제가 발생할 수 있다.
반면, 스폰지 계수가 부정확하지 않다고 판정되어 환자가 스폰지가 남아있는 상태로 수술실을 떠나는 진양성 계수 상황은 흔하지 않다. 이 경우 정확한 수술 계수를 통해 문제가 발견되었지만 소통에 실패한 경우가 종종 발생한다. 이 결과는 수술 계수가 오랜 역사를 가진 예방 조치이지만 사람의 수행 능력에 크게 의존하기 때문에 인적 오류의 발생 가능성이 높다. 따라서 우리는 이러한 보고들로부터 수술 후 잔류 이물질을 예방하는데 수술 계수만으로는 충분치 않음을 분명히 인식해야 한다. 몇몇 연구에서는 수술 후 잔류 이물질의 발생은 주요 방어자인 외과의, 마취의 및 간호사로 구성된 수술팀 내 의사소통 단절이 가장 주된 요인이라고 지적하였다[17,82,85].
또한, 수술 중 계수하지 않는 그룹 II에 속하는 수술 후 잔류 이물질은 16건(24.2%)으로 튜브, 카테터, probe, 봉합사 조각, 드레인(drain), 천자 바늘, Merocel이었고 심지어 수술용 장갑도 1건 발생되었다. 그룹 II의 경우 6건(37.5%)은 수술이나 시술 중 파손된 카테터[9,49,50]나 probe [54], 바늘[70]은 모두 수술 당일 잔류 이물질이 확인된 경우이므로 당일 또는 2-6일 이내 합병증없이 제거되었다. 이외 10건 중 1건[31]은 다른 병원에서 시술 받은 후 Merocel이 제거되지 않아 7일 이내 통증이 발생되어 치료 받았지만, 대부분(56.3%) 최소 1개월에서 1.5년 이내에 발견되었다.
이 연구에서도 수술 후 잔류 이물질이 가장 많이 발생한 초기 수술(initial surgery)은 산부인과 영역이었다. 이는 여러 연구[22]에서도 유사한 결과였다. 수술 후 잔류 이물질의 발생 위험이 응급수술과 같은 시간적 제약으로 인해 발생된다면, 우리는 지금까지 알려진 예방 전략을 단순히 준수하기 보다는 특정 상황에 노출되는 경우 수술 계수 지침을 강화할 필요가 있다[89]. 수술 및 시술의 특성[90,91]과 시간적 제약[18,89,90]은 우리에게 잘 알려진 수술 후 잔류 이물질의 위험 요인이다. 이 연구에서 14건의 산부인과 수술 중 cesarean section이 50.0%인 점은 이러한 상황을 잘 반영하는 실무 상황으로 이해된다.
이 리뷰에서 우리는 사례보고와 사례연구를 활용하였다. 이는 독특하고 드문 사례를 보고하려는 특성때문에 선택 편향의 가능성이 있다. 따라서 도출된 결론은 인과관계를 의미하지 않으며, 단지 연관성과 추론에만 국한되어야 한다.
수술은 외과의에 주도되지만 마취과 의사와 수술실 간호사가 필수 인력으로 협동해야 하며, 이외에도 방사선사, 병리사 등 많은 훈련된 의료전문가들이 함께 참여한다. 수술 후 잔류 이물질은 한 개인이나 방어자의 실패로 발생하는 경우는 드물지만, 일반적으로 여러 사람의 여러 오류나 누락 또는 위임 행위로 인해 발생한다. 수술 후 잔류 이물질은 여전히 수술의 바람직하지 않는 문제로 남아있으며, 다양하고 복합적인 예방 전략이 필요함을 지속적으로 강조하고 있다.
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